Thoracic outlet syndrome

متلازمة مخرج الصدر (Thoracic outlet syndrome)

تتميز متلازمة مخرج الصدر (TOS - Thoracic outlet syndrome) بعلامات وأعراض تظهر في الكتفين، الذراعين، الساعدين وكفتي اليدين. من الناحية التشريحية، تخرج جذور الأعصاب من جهتي الرقبة، وتنزل باتجاه تحت الإبطين فتشكل شبكةً تسمى "الضفيرة العضدية" (brachial plexus). وتخرج من هذه الشبكة أعصاب من بين عضلات الكتفين (العضلات الأخمعية - Scalene muscles) من فوق الضلع الأول وتحت عظمة الترقوة (Clavicula)، إلى تحت الإبطين، فالذراعين، فالساعدين فكفتي اليدين. جنبًا إلى جنب، تمر الشرايين والأوردة تحت الترقوة (Subclavian arteries and veins) من فوق الضلع الأول ومن هناك إلى تحت الإبط، فالذراعين، فالساعدين فكفتي اليدين. المنطقة بين عضلتي الكتفين (Scalenes) وفوق الضلع الأول تُسمّى "مَخرَج الصدر" (Thoracic outlet). الضغط على الأعصاب و/أو الأوعية الدموية قد يؤدي إلى متلازمة مخرج الصدر (TOS).

قد تظهر علامات وأعراض متلازمة مخرج الصدر نتيجة ضغط عصبي أو على الأوعية الدموية. أغلبية المرضى الذين يصابون بهذه المتلازمة من النساء في سن 20 - 40 عاما.

يتجسد الضغط العصبي في تنميل أو إحساس بالوخز في الجزء العلوي من كفتي اليدين. وفي الحالات الأكثر حدة يظهر ضعف في العضلات، شعور بالبرد في الساعدين وفي كفتي اليدين، وكذلك انتفاخ في كفتي اليدين. يتم تحديد الإصابة العصبية من خلال فحص تخطيط كهربية العضل / فحص التوصيل الكهربي بين العصب والعضل (Electromyography - EMG).

الضغط الشرياني (انسداد كامل أو جزئي في شريان تحت الترقوة) يظهر على شكل ظاهرة رينو (Raynaud) الأحادية الجانب، أو الثنائية الجانب، صعوبة في رفع الذراع فوق الرأس، ضعف في العضلات، تنميل وشعور بالبرد في الذراعين وكفتي اليدين. يتم تحديد وجود هذا النوع من الإصابة بواسطة فحص الموجات فوق الصوتية الدوبلري (Doppler Ultrasound)، أو بواسطة قثطرة شرايين الذراع.

الضغط الوريدي (انسداد كامل أو جزئي في وريد تحت الترقوة) ليس شائعًا في متلازمة مخرج الصدر وقد يظهر وجوده على شكل انتفاخ في الذراع أو خثارٍ وريدي . يتم تحديد وجود هذا النوع من الإصابة من خلال فحص الموجات فوق الصوتية الدوبلري (Doppler Ultrasound)، أو من خلال قثطرة شرايين الذراع.

في التشخيص التفريقي (Differential diagnosis) يجب استبعاد وجود انفتاق في القرص الفقري أو التهاب الجراب (Bursitis) في مفاصل الكتفين (كيس مكون من نسيجٍ ضام مليء بسائل) أو متلازمة النفق الرسغي (carpal tunnel syndrome).

العوامل المسببة لمتلازمة مخرج الصدر :

1. ضلع رقبية (Cervical rib) - هذا هو السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة مخرج الصدر. هي ضلعٌ (Rib) إضافية موجودةٌ في الرقبة (فوق الضلع الأولى في القفص الصدري)، أُحادية أو ثنائية الجانب. تبلغ نسبة انتشار هذه الحالة لدى نحو 1% من السكان. تمرّ هذه الضلع تحت الضفيرة العضدية وتحت شريان تحت الترقوة ، وتنتهي في الضلع الأولى في القفص الصدري. في بعض الأحيان، لا تكون الضلع الرقبية كاملة، بل ينتهي بخط (شريط) من نسيج ضام (Connective tissue). ونتيجة لوجود ضلع رقبية، يتكون ضغط على القسم الأسفل من الضفيرة العضدية وكذلك على شريان تحت الترقوة.
2. خلل تشريحي في عضلتي الكتفين (scalene) كلتيهما، بحيث يتكون قسم منهما من نسيج ضام بدلا من النسيج العضلي (Muscle tissue).
3. كسرٌ قديم في عظمة الترقوة يؤدي إلى تضيّق مخرج الصدر.
4. إصابة خطيرة تؤدي إلى تمزق في عضلات الكتفين. وفي مرحلة شفاء التمزق يتكون نسيج ضام يضغط بدوره على الأعصاب والأوعية الدموية.
5. عملٌ مستمر يستدعي رفع المرفقين (الكوعين) بينما يكون الكتفان متدليين نحو الأمام (مثلاً عند لَحم مركبات الكترونية)، أو رفع مستمر ومتكرر للذراعين فوق الرأس، أو شد الذراعين والكتفين بشكلٍ مستمر إلى الخلف والأعلى.

قد يكون تحديد التشخيص الدقيق صعبًا في بعض الأحيان، وما من اختبارٍ دقيق لتحديد أكيد لمتلازمة مخرج الصدر. وفي هذه الحالات يتم تحديد التشخيص بطريقة بُرهان الخُلف (استبعاد ونفي احتمالات أخرى - Reductio ad absurdum).

يشمل العلاج المعالجة الفيزيائية / الطبيعية (Physiotherapy) لتقوية عضلات الرقبة، الحزام الكتفي (Shoulder girdle)، وكذلك الوضعية الصحيحة (الامتناع عن الرفع المتكرر للذراعين فوق الرأس وكذلك الامتناع عن رفع المرفقين بشكل متكرر عندما يكون الكتفان متدليين إلى الأمام). في الحالات الصعبة تكون هنالك حاجة إلى إجراء عملية جراحية بهدف إزالة الضغط الواقع على الأعصاب أو على الأوعية الدموية. وتشمل هذه العملية بتر الضلع الرقبية (في حال وجودها)، إزالة ندوبٍ تالية للرضح، إزالة خثرات دموية (Thrombi) من الشرايين. كمايجب إعطاء أدوية حالّة للخثرات / لإذابة الخثرات (fibronilysis) في حال وجود خثار وريدي، ومن بعدها يجب الاستمرار في تناول أدوية مضادةٍ لتخثر الدم، مثل هيبارين (Heparin) وورافارين (Warfarin).

ملخص: متلازمة مخرج الصدر (Thoracic Outlet Syndrome) هي حالة طبية تنتج عن الضغط على الأعصاب أو الأوعية الدموية في منطقة مخرج الصدر، مما يؤدي إلى أعراض مثل الألم والتنميل والضعف في الذراعين والكتفين واليدين. تصيب هذه المتلازمة النساء في الغالب بين سن 20 و 40 عاماً.

متلازمة مخرج الصدر (Thoracic Outlet Syndrome)

تتميز متلازمة مخرج الصدر (TOS) بظهور مجموعة من الأعراض في منطقة الكتفين والذراعين والساعدين وكفتي اليدين. من الناحية التشريحية، تخرج جذور الأعصاب من جانبي الرقبة لتشكل شبكة تُعرف باسم "الضفيرة العضدية" (Brachial Plexus). تمر هذه الأعصاب بين العضلات الأخمعية (Scalene Muscles)، فوق الضلع الأول، وتحت عظمة الترقوة، وصولاً إلى الإبط فالذراع فالساعد فكف اليد. بجانب هذه الأعصاب، تمر الشرايين والأوردة تحت الترقوية (Subclavian Vessels) في نفس المسار. يُطلق على هذه المنطقة اسم "مخرج الصدر" (Thoracic Outlet). يؤدي الضغط على الأعصاب والأوعية الدموية في هذه المنطقة إلى ظهور أعراض المتلازمة. تُعد النساء في الفئة العمرية بين 20 و 40 عاماً الأكثر عرضة للإصابة بهذه الحالة.

يتسبب الضغط العصبي عادةً في تنميل أو وخز في الجزء العلوي من كفتي اليدين، وخاصةً في الأصابع الرابعة والخامسة. وفي الحالات الأكثر شدة، يظهر ضعف في العضلات، وشعور بالبرودة، وتورم في اليدين والساعدين. يتم تشخيص الإصابة العصبية باستخدام فحص تخطيط كهربية العضل (EMG).

أما الضغط الشرياني (انسداد جزئي أو كلي لشريان تحت الترقوة) فيظهر على شكل ظاهرة رينو (Raynaud) أحادية أو ثنائية الجانب، وصعوبة في رفع الذراع فوق الرأس، وضعف في العضلات، وتنميل وشعور بالبرد في الذراعين واليدين. يُشخص هذا النوع باستخدام الموجات فوق الصوتية الدوبلري (Doppler Ultrasound) أو قثطرة شرايين الذراع.

الضغط الوريدي (انسداد جزئي أو كلي لويد تحت الترقوة) أقل شيوعاً، ويظهر على شكل انتفاخ في الذراع أو خثار وريدي. يتم تشخيصه أيضاً عبر الموجات فوق الصوتية الدوبلري أو قثطرة الأوردة.

في التشخيص التفريقي (Differential Diagnosis)، يجب استبعاد أمراض أخرى مثل انفتاق القرص الفقري في الرقبة، أو التهاب الجراب (Bursitis) في مفصل الكتف، أو متلازمة النفق الرسغي (Carpal Tunnel Syndrome).

العوامل المسببة لمتلازمة مخرج الصدر:

1. الضلع الرقبية (Cervical Rib): يُعد السبب الأكثر شيوعاً. وهي ضلع إضافية توجد في الرقبة (فوق الضلع الأول)، أحادية أو ثنائية الجانب، وتنتشر لدى حوالي 1% من السكان. تمر هذه الضلع تحت الضفيرة العضدية وتحت الشريان تحت الترقوي، مما يسبب الضغط عليهما. في بعض الحالات، لا تكون الضلع كاملة بل تنتهي بشريط من النسيج الضام.
2. خلل تشريحي في العضلات الأخمعية (Scalene Muscles): قد يتكون جزء من هذه العضلات من نسيج ضام بدلاً من النسيج العضلي، مما يسبب تضيقاً في مخرج الصدر.
3. كسر قديم في عظمة الترقوة (Clavicle): يؤدي إلى تضيق مخرج الصدر نتيجة التشوه الناتج عن الكسر.
4. إصابات خطيرة في منطقة الكتف: تؤدي إلى تمزق في عضلات الكتفين، وخلال عملية الشفاء يتكون نسيج ضام يضغط على الأعصاب والأوعية الدموية.
5. الحركات المتكررة والوضعيات الخاطئة: مثل رفع المرفقين مع تدلي الكتفين للأمام (كما في لحام المركبات الإلكترونية)، أو الرفع المتكرر للذراعين فوق الرأس، أو شد الذراعين والكتفين للخلف وللأعلى بشكل مستمر.

قد يكون تحديد التشخيص الدقيق صعباً في بعض الأحيان، حيث لا يوجد اختبار محدد وقطعي لتأكيد الإصابة بمتلازمة مخرج الصدر. في هذه الحالات، يعتمد التشخيص على طريقة "بُرهان الخلف" (استبعاد الاحتمالات الأخرى) بالإضافة إلى الفحص السريري الدقيق والتاريخ الطبي للمريض. تلعب اختبارات التصوير والتخطيط الكهربي للعضلات دوراً مهماً في دعم التشخيص واستبعاد الحالات الأخرى.

يشمل العلاج في البداية المعالجة الفيزيائية (العلاج الطبيعي) بهدف تقوية عضلات الرقبة والحزام الكتفي (Shoulder Girdle)، وتحسين الوضعية الصحيحة للجسم، مع تجنب الرفع المتكرر للذراعين فوق الرأس أو رفع المرفقين مع تدلي الكتفين للأمام.

في الحالات الصعبة أو المتقدمة، قد تكون هناك حاجة للتدخل الجراحي لإزالة الضغط عن الأعصاب أو الأوعية الدموية. تشمل الخيارات الجراحية: إزالة الضلع الرقبية (إذا كانت موجودة)، إزالة الأنسجة الندبية، أو إزالة الخثرات الدموية من الشرايين. في حال وجود خثار وريدي، يجب إعطاء أدوية مذيبة للخثرات (مُحلّات الفبرين)، يليها تناول أدوية مضادة لتخثر الدم مثل الهيبارين (Heparin) والوارفارين (Warfarin) لفترة زمنية يحددها الطبيب.