فقاع

الفقاع  (Pemphigus) هو مرض مزمن خطير يظهر كنفطات (blister) في الجلد والأغشية المخاطية.

ينتج الجهاز المناعي (Immune system)، في الحالة الطبيعية السليمة، أضدادا (Antibodies) ضد الجراثيم والفيروسات التي تغزو الجسم. في مرض الفقاع، يقوم الجسم، عن طريق الخطأ، بإنتاج أضداد ضد جلده، هو نفسه. تسمى البروتينات المحددة الموجودة في خلايا الجلد، والتي تستهدفها هذه الأضداد الذاتية، "الديسموغلينات" (Desmogleins). وهي تشكل الصمغ الذي يربط بين الخلايا المتجاورة بعضها ببعض في طبقة الجلد العلوية.

لدى الإصابة بمرض الفقاع تنفصل الخلايا عن بعضها البعض في عملية تسمى انحلال الأشواك (Acantholysis). وهكذا تنتج النفطات. لا يوجد فرق بين الجنسين من حيث انتشار مرض الفقاع. بشكل عام، لا يصاب أكثر من فرد واحد في العائلة بمرض الفقاع. يبدأ مرض الفقاع، في الغالب، في العقد الرابع من العمر وما بعده, ولكن ثمة تقارير تفيد عن ظهور مرض الفقاع لدى الشباب والأطفال. والفقاع أكثر شيوعا بين ذوي الأصول من شرق أوروبا ومن أصل بحر متوسطي.

الصورتان الأساسيتان لمرض الفقاع هما: الفقاع الشائع (Pemphigus vulgaris) والفقاع القرطاسي (Pemphigus foliaceous).

الفقاع القرطاسي – في هذا النوع من المرض يصاب المرضى بنفطات في طبقة أكثر سطحية من الجلد (Epidermis). في هذا النوع لا تحصل إصابات في الأغشية المخاطية.

الفقاع الشائع – في هذا النوع من المرض تكون النفطات أكثر عمقا في البشرة (الطبقة الخارجية من الجلد - Epidermis). بشكل عام، يبدأ هذا النوع من المرض بنفطات في الغشاء المخاطي في الفم وفقط فيما بعد تنشأ نفطات في الجلد. قد تصاب في هذا النوع أغشية مخاطية أخرى، أيضا، مثل تلك الموجودة في الأعضاء الجنسية، في الملتحمة وفي المريء.

تكون النفطات في الفقاع ليّنة، طرية، مليئة بالسائل وتنفجر بسهولة مع تشكّل قرحات مؤلمة، قد تتلوث أحيانا. بواسطة حكة خفيفة في الجلد يمكن التمييز، بسهولة، بين سطح الجلد والطبقات الأكثر انخفاضا.

في الفقاع، عند عدم وجود تلوث ثانوي, لا تتشكل ندبات في منطقة النفطات.

السببيات (علم الأسباب – etiology): يصيب مرض الفقاع مرضى مع خلفية وراثية معينة وبتأثير عوامل بيئية.

من بين العوامل الوراثية هناك أهمية كبيرة لمعقد التوافق النسيجي الكبير (Major histocompatibility complex) في الإنسان. تتواجد جزيئات معقد التوافق النسيجي الكبير على أغلفة خلايا الجهاز المناعي.

عوامل غير وراثية, عوامل بيئية أفادت التقارير بأنها تساهم في نشوء مرض الفقاع وتطوره, أو عوامل لتسبب تفاقمه، تشمل: أدوية, منتجات غذائية, مواد مبيدة للحشرات ومواد خاصة لعمل الحدائق, أشعة الشمس, الأشعة السينية (رنتجن), عوامل تلويثية وتطعيمية (لقاحات), الحمل, أمراض خبيثة والضغط النفسي.

هنالك أدوية ذات مبنى كيميائي معين تشكل عاملا أساسيا يساهم في تكوّن مرض الفقاع وتطوره. من بين هذه الأدوية: البنسيلامين (Penicillamine) والكابتوبريل (Captopril), أدوية لمعالجة فرط ضغط الدم (Hypertension) من نوع محصرات قنوات الكالسيوم, مضادات حيوية من عائلة البنسلين وأودوية مضادة للألم من أنواع مختلفة.

منتجات غذائية ذات مبنى كيميائي شبيه بذلك الخاص بالأدوية التي وصفت أعلاه يمكنها، هي الأخرى، التسبب بتفاقم مرض الفقاع. هنالك قائمة طويلة من هذه المنتجات, لكن الأساسيهة منها هي: الثوم والبصل. تشمل العوامل التلويثية التي وصفت فيروسات من عائلة الهربس (Herpes), وجراثيم من عائلات مختلفة.

العلاقة بين الفقاع وعدد من الأمراض الخبيثة معقدة جدا. هنالك نوع منفرد من الفقاع يسمى "فقاع الأباعد الورمية" (Paraneoplastic pemphigus). لهذا النوع ميزات سريرية ومخبرية خاصة. وهو يتميز بارتباطه الكبير بالفم والشفتين. في هذا النوع يكون الخطر مرتفعا، بالأساس، للإصابة بأورام خبيثة في الدم. وقد أفادت تقارير عن حالات فقاع من الأنواع الأخرى مع أورام خبيثة. في جزء من الحالات تتطور الأورام الخبيثة بعد الخضوع لعلاجات كابتة للجهاز المناعي, وأحيانا تكون الأورام الخبيثة متزامنة مع مرض الفقاع.

التشخيص هو سريري ويحدد وفقا لعدة فحوصات: تاريخ المرض, الفحص الجسدي للجلد والأغشية المخاطية, نتائج فحص الخزعة (biopsy) المأخوذة من الجلد المصاب, والتي يمكن أن يظهر فيها انفصال الخلايا واختبار التألق المناعي (Immunofluorescence test) للكشف عن وجود أضداد ذاتية في الجلد والدم. هنالك العديد من الفحوص الإضافية لتحديد الأضداد بشكل دقيق في بعض المختبرات.

يهدف علاج الفقاع إلى منع التعرض لعوامل خارجية محتملة تؤدي إلى تفاقم المرض وإلى تكبت إنتاج الأضداد الضارة.

سيرة مرضية صارمة تهدف إلى الكشف عن العوامل الخارجية المحتملة المفصلة أعلاه, ووقف التعرض للمسبب - هي الخطوة الأولى. من المفضل أن يقوم أي مريض بالفقاع, ستتم معالجته مستقبلا بدواء معين بسبب مرض آخر, أن يستشير مختصا قبل تناول الدواء.

هنالك حاجة إلى حماية مناطق مكشوفة وإفرازية, إلى جانب المضادات الحيوية لمعالجة التلوث الثانوي بالنفطات التي تفجرت.

تتم المعالجة بالأدوية بواسطة تناول ستيرويدات بجرعات مرتفعة. البريدنيزون (Prednisone) هو أكثرها فاعلية. حالما تتم السيطرة على المرض يتم تخفيض جرعات الستيرويدات بشكل تدريجي. أحيانا تكون هنالك حاجة إلى تناول جرعة معينة من الستيرويدات لمدة زمنية طويلة بغية السيطرة على المرض.

هنالك العديد من الأدوية الكابتة لجهاز المناعة والتي تهدف إلى تخفيف الجرعة المطلوبة من الستيرويدات, مثلا: أزاثايوبرين (Azathioprine), ميثوتريكسات (Methotrexate), سايكلوفوسفاميد (cyclophosphamide)، ميكوفنوليت (Mycophenolate) وموفيتيل (mofetil). وينبغي الانتباه إلى أن لهذه الأدوية القوية آثارا جانبية صعبة جدا، بحد ذاتها. في بعض المراكز يتم، اليوم، إعطاء علاج بواسطة تسريب بروتينات مناعية في الوريد مباشرة (Intravenous immunoglobulin - IVIG).

يقاس مدى نجاح العلاج بمدى توقف ظهور نفطات جديدة والبدء ببناء جلد جديد في مناطق النفطات التي تفجرت.

سير المرض: قبل عصر العلاج بواسطة الستيرويدات كانت نسبة الوفيات من جراء هذا المرض تبلغ 90%، تقريبا. أما اليوم, فقد انخفضت نسبة الوفيات إلى 5% - 15%. لا يعود سبب الوفاة اليوم إلى المرض نفسه، إنما إلى تلوث ثانوي وآثار جانبية مترتبة عن بعض الأدوية. في  عدد قليل من الحالات يحصل تراجع للمرض، حتى يختفي كليا لمدة بضع سنوات دون تناول أية أدوية، إطلاقا. يعود العديد من المرضى إلى مزاولة حياتهم العادية, بما في ذلك الحياة العائلية, الاجتماعية كما يعودون إلى دائرة العمل دون الشعور بأية تقييدات، وذلك مع الحد الأدنى من العلاج.

الفقاع  (Pemphigus) هو مرض مزمن خطير يظهر بنفطات (blister) في الجلد والأغشية المخاطية. وهو مرض مناعي ذاتي يهاجم فيه الجهاز المناعي خلايا الجلد عن طريق الخطأ.

ينتج الجهاز المناعي السليم أضداداً ضد الجراثيم والفيروسات، أما في مرض الفقاع فينتج أضداداً ذاتية تستهدف بروتينات تربط خلايا الجلد ببعضها، وهي الديسموغلينات (Desmogleins). ويؤدي ذلك إلى انفصال الخلايا (انحلال الأشواك) وتكوّن النفطات.

لا يختلف انتشار المرض بين الجنسين، ونادراً ما يصاب أكثر من فرد في الأسرة. تبدأ الإصابة غالباً بعد سن الأربعين، لكنها قد تحدث في سن أصغر. وهو أكثر شيوعاً بين ذوي الأصول الأوروبية الشرقية والمتوسطية.

يمكن تصنيف المرض إلى نوعين رئيسيين:

الفقاع القرطاسي (Pemphigus foliaceus): وفيه تكون النفطات في طبقات الجلد السطحية ولا تصيب الأغشية المخاطية.

الفقاع الشائع (Pemphigus vulgaris): النفطات أعمق في البشرة، ويبدأ غالباً بنفطات في الفم، ثم تظهر على الجلد. قد تصيب الأغشية المخاطية الأخرى كالملتحمة والمريء والأعضاء الجنسية.

تكون النفطات طرية ومليئة بالسائل، سريعة الانفجار، وتسبب قرحات مؤلمة قد تتلوث. ولا تتشكل ندوب إذا لم تحدث تلوثات ثانوية. يمكن تمييز انفصال الطبقات الجلدية بسهولة بحك خفيف.

المسببات والعوامل المؤثرة:

يحدث المرض نتيجة استعداد وراثي (خاصة جزيئات معقد التوافق النسيجي الكبير) بالإضافة إلى محفزات بيئية.

من العوامل البيئية المحتملة:

• الأدوية: مثل بنسلامين (Penicillamine)، الكابتوبريل (Captopril)، أدوية لمعالجة فرط ضغط الدم (مثبطات قنوات الكالسيوم)، المضادات الحيوية من البنسلين، وبعض مسكنات الألم.
• المنتجات الغذائية: التي تحتوي على مركبات كيميائية مشابهة، أبرزها الثوم والبصل.
• المواد الكيميائية: كمبيدات الحشرات ومواد البستنة.
• العوامل الفيزيائية: كالأشعة الشمسية والأشعة السينية (رنتجن).
• العوامل المعدية والتطعيمات: فيروسات الهربس، جراثيم متنوعة، وبعض اللقاحات.
• الحمل (الحمل والولادة).
• الأورام الخبيثة وخاصة فقاع الأباعد الورمية المرتبط بأورام الدم.
• الضغط النفسي.

العلاقة مع الأورام الخبيثة معقدة، ويوجد نوع خاص يسمى فقاع الأباعد الورمية (Paraneoplastic pemphigus) يتميز بإصابة شديدة في الفم والشفتين ويترافق غالباً مع أورام الدم. وفي بعض الحالات قد تظهر الأورام بعد العلاج المثبط للمناعة أو بالتزامن مع المرض.

يعتمد التشخيص على الفحص السريري وعدة فحوصات: تاريخ المرض، الفحص الجسدي للجلد والأغشية المخاطية، خزعة الجلد (Biopsy) التي تظهر انفصال الخلايا، واختبار التألق المناعي (Immunofluorescence) للكشف عن الأضداد الذاتية. كما توجد فحوصات مخبرية إضافية لتحديد الأضداد بدقة من الدم.

يهدف علاج الفقاع إلى منع التعرض للعوامل المسببة، وكبت إنتاج الأضداد الذاتية الضارة. الخطوة الأولى هي أخذ تاريخ دقيق لتحديد المحفزات الخارجية وتجنبها، واستشارة الطبيب قبل تناول أي دواء جديد.

تتضمن العناية بالجلد حماية المناطق المكشوفة، والعناية بالنفطات المتفجرة، واستخدام المضادات الحيوية لعلاج التلوث الثانوي.

العلاج الدوائي الرئيسي هو الستيرويدات بجرعات مرتفعة، وأكثرها شيوعاً البريدنيزون (Prednisone). بعد السيطرة على المرض، تُخفض الجرعة تدريجياً حتى أقل جرعة فعالة. قد يحتاج بعض المرضى للعلاج المستمر بجرعات منخفضة.

لتقليل آثار الستيرويدات الجانبية، تُستخدم أدوية مثبطة للمناعة مثل الأزاثيوبرين (Azathioprine)، الميثوتريكسات (Methotrexate)، سايكلوفوسفاميد (Cyclophosphamide)، ميكوفنوليت (Mycophenolate) وموفيتيل (Mofetil). هذه الأدوية قوية ولها آثار جانبية كبيرة. وفي بعض المراكز يُستخدم العلاج بالغلوبيولين المناعي الوريدي (IVIG).

يقاس نجاح العلاج بتوقف ظهور نفطات جديدة وبدء التئام الجلد. قبل ظهور الستيرويدات، كانت الوفيات تقارب 90%، أما اليوم فانخفضت إلى 5-15% بسبب التلوث الثانوي والآثار الجانبية للأدوية. في حالات نادرة، قد يختفي المرض تماماً لعدة سنوات دون علاج. ويعود معظم المرضى إلى حياتهم الطبيعية مع علاج بسيط.